삼성생명·한화생명·교보생명·흥국생명 등 4개 생명보험사가 보험금 산정과 관련해 최신 판례를 제때 반영하지 않아 보험금 지급을 미루거나 적게 준 것으로 드러났다.

22일 금융감독원에 따르면 금감원은 최근 제재심의위원회에서 삼성·교보·한화·흥국생명 등 4개 보험사에 보험금 과소지급 등에 대한 경영개선(각각 경영유의 2건·개선 3건) 조치를 받았다.

경영유의는 금융회사의 주의 또는 자율적 개선을 요구하는 행정지도적 성격의 조처다. 경영유의 받은 금융사는 3개월내에 지적을 받은 내용들에 대한 개선 방안을 마련해 금감원에 제출해야 한다.

현행법상 보험사는 보험금 지급심사 업무와 관련해 최신 판례 등을 지급심사기준에 적기에 반영해 향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 해야한다.

하지만 이들 보험사는 공통적으로 직장유암종과 파생장해 보험금 지급과 관련해 이같은 의무를 어겼다.

직장유암종은 다른 장기로 전이될 가능성이 커 악성종양으로 분류한다. 하지만 의사의 소견에 따라 암, 경계성 종양, 양성 종양 등 진단기준이 달라 보험사가 자체 의료자문 등을 근거로 보험금 지급을 거부하거나 깎는 사례가 많아 분쟁이 많은 암이다.

삼성생명은 2016~2017년 2년간 직장유암종 관련 13건의 소송 중 6건을 2심에서 패소했다. 하지만 승소한 사례에만 대법원 판례를 적용해 일반암 보험금을 지급하고, 유사사례 820건에 대해 보험금 144억5천100만 원을 덜 지급했다.

교보생명도 2016년 직장유암종 관련 소송에서 패소했지만, 판례를 지급심사기준에 반영하지 않아 직장유암종으로 보험금이 청구된 25건, 2억7700만 원의 보험금을 과소지급했으며, 한화생명도 22건에 대해 3억4200만 원을, 흥국생명은 8건의 1억2300만원의 보험금을 덜 지급했다.

이런 방식으로 이들 4개 생보사가 과소지급한 보험금은 총 177억100만원에 달했다.

건수로 보면 교보생명이 1891건으로 가장 많았다. 대부분은 내고정물 제거 수술비와 관련된 사례였다.

교보생명은 무지외반증을 치료하기 위해 내고정물 제거를 위한 수술비를 지급하는 것이 타당하다는 분쟁조정례 지급심사기준을 지연 반영해 1848건의 과소지급 사례가 발생했다.

이어, 삼성생명 837건, 한화생명 51건, 흥국생명 19건 등이다.

금감원은 이들 보험사의 의료자문제도 운영과 보험금 청구 방식이 불합리하다고 지적했다.

의료자문제도는 보험회사가 보험금 지급 여부를 결정하기 전에 환자 상태, 치료 방법, 과잉진료 여부 등 전문의 소견을 묻는 행위로, 주치의가 이에 대한 소견을 거부할 때 제3의 의료기관에 의료자문을 의뢰하기도 한다.

하지만 보험사가 보험금 지급을 거부하는 수단으로 악용한다는 지적이 끊이지 않고 있으며, 최근에는 요양병원 암 입원보험금 미지급의 근거로 활용돼 국정감사에서 논란이 되기도 했다.

실제 의료자문 의뢰 건수 중 보험금 부지급 건수는 2015년 42%(2만763건), 2016년 48%(3만2천975건), 2017년 49%(3만8천369건)로 해마다 증가하고 있다.

금감원은 이들 보험사가 의료심사대상 선정기준을 마련하지 않고 객관적 반증자료 없이 의료심사 소견만으로 환자를 직접 치료한 의사가 작성한 의료기록 등을 부인하며 보험금 지급을 거절하거나 삭감했다고 판단했다.

또 내부 의료심사만을 근거로 보험금을 삭감하거나 특정 자문 의사에게 의료심사를 집중해 보험사에 유리하게 심사하고 있다고도 지적했다.

금감원 관계자는 “보험사들이 의료심사대상 선정기준, 자문의사와 제3기관 선정절차, 의료자문내용 활용기준을 마련하는 등 의료자문제도가 공정하고 투명하게 운영되도록 합리적으로 개선해야 한다”며 “향후 유사사례에서 불필요한 분쟁, 소송 등이 반복되지 않도록 해야 한다”고 말했다.

베타뉴스 이승주 기자 ()
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