심평원 "보험사가 위임장 양식에 직원 이름으로 기재해 파악 어렵다"

‘진료비확인요청’…보험사 위임건 지난해 3억여원 환불 추정

삼성화재·현대해상·KB손보·메리츠화재 등, “고객 압박용 비춰져”…자료제공 거부

# 암수술을 받고 900만원의 진료비를 부담하게 된 김씨(45)는 가입한 실손보험에 청구했지만 보험사로부터 위임장 작성을 요구받았다.

건강보험심사평가원이 대국민 서비스로 진행하는 ‘진료비 확인요청’ 제도를 활용해 비급여 진료항목에 대한 적정성을 따져보자는 것. 보험사는 김씨에게 급여항목 진료비 450만원을 지급한 뒤 나머지는 결과를 보고 지급하겠다는 입장을 밝혔다.

진료비 부담이 커진 김씨는 급한대로 신용 대출을 받을 수 밖에 없어 가입한 실손보험에 대한 배신감을 느꼈다.

[베타뉴스 전근홍 기자]건강보험심사평가원(이하 심평원)이 요양기관의 비급여 진료비 적정성을 심사하는 ‘진료비 확인요청’ 서비스의 보험사 위임 신청건수조차 파악치 못한 것으로 드러나면서 관련 보완대책 마련이 시급한 것으로 지적됐다.

이 같은 운영상의 한계점을 고스란히 노출하며, 오는 9월부터 보험사 위임장 양식을 별도 관리 하겠다고 밝혔다.

보험사 위임 신청은 실손보험 고액 청구건에서 주로 이뤄지는데, 판매비중이 높은 ‘삼성화재’, ‘현대해상’, ‘KB손해보험’ 등은 전산화 된 것이 없고 고객을 압박하기 위한 수단으로 비춰질 수 있다며 관련된 자료제공을 거부했다.

심평원이 진행하는 진료비 확인요청 서비스의 보험사 위임 신청금액은 지난해만 51억 4060만원으로 집계됐다.

이 같은 수치는 2012년 26억 4484만 5000원에서 해마다 20억여원씩 지속적인 증가세를 보인다.

심사를 거쳐 ‘정당처리’ 되거나 ‘중도취하’된 위임건을 제외하면 환불금액의 규모는 5억원 내외다.

심평원이 제출한 자료를 보면 ▲2012년 5억 8329만 3000원 ▲2013년 3억 3815만 2000원 ▲2014년 2억 5577만 7000원 ▲2015년 3억 2900만 2000원 ▲지난해 3억 2727만 9000원으로 나타났다.

@ 심평원 “보험사 위임 신청건수 추정치로 파악”

문제는 심평원이 해당 제도에 대해 보험사의 위임신청건에 대한 현황 파악조차 제대로 못하고 있다는 것이다. 따라서 심평원이 제출한 통계치는 추정치에 지나지 않는다.

보험사들이 가입자를 대신할 수 있는 법적 근거 민법 제114조와 제680조에 따른다.

강성우 심평원 진료비확인부 차장은 “본인이나 가족이 아니면 민법에 따라 위임장을 받고 있다”며 “보험사에서 위임장 양식에 직원 이름으로 접수하고 있어 파악이 어렵다”고 말했다.

강 차장은 또 “위임장에 송달지 주소나 작성된 메일주소에 보험사 명칭이 표기돼 있어 이를 토대로 추정하고 있다”며 “위임건의 경우 대부분 보험사에서 접수하기 때문에 이러한 방식으로 추정할 수밖에 없다”고 밝혔다.

강성우 차장은 이어 “문제가 지적됨에 따라 9월경부터 위임장 양식에 보험사 명칭을 작성할 수 있도록 위임장 양식을 개선하고 있다”고 덧붙였다.

@ 실손보험 판매비중↑손보사, 고액신청 ‘위임강요’…“취재요청 거부”

심평원 추정치와 보험사 자체 위임건수를 대조하고자 실손보험을 판매중인 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재 등에 관련 내부 자료를 요청했으나 민감 정보라며 거절했다.

이들은 “고액 신청건에 대해 고객의 위임을 받아 심평원에 ‘진료비확인요청’ 서비스를 신청하고 있다”며 “고객을 압박하기 위한 수단으로 활용하고 있다고 비춰질 수 있어 관련 내부 자료는 제공할 수 없다”고 설명했다.

이기욱 금융소비자연맹 사무처장은 “보험사들이 고객이 신청한 보험금 지급을 거절하기 위한 수단으로 소송을 남발하는 것과 같은 맥락으로 보인다”며 “일부 보험사에서 위임을 강요하는 경우도 있는데, 공익서비스를 악용하는 행태로써 고객 스스로 위임전에 자신의 권리를 위해 주의할 필요가 있다”고 말했다.

베타뉴스 전근홍 (jgh2174@betanews.net)
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