실손보험 ‘구조적 한계’ 악용 병원 ‘도덕적해이’ 문제

보험사 위임 신청금액, 해마다 20억여원씩 증가

정당처리, 중도취하 제외…실제 지난해 3억 환불

환불된 비급여 진료비 총액 대비 보험사 위임 환불액 16% 차지

[베타뉴스 전근홍 기자] 서울시내 모 화상치료 전문병원에서 피부이식 수술 부위가 덧나면서 후속 치료를 위해 대학병원에서 통원치료를 받는 기자는 이 병원도 환자에 대해 과잉진료서비스를 하고 있지 않은가 하는 의구심이 들었다.

처치 받고 있는 치료내용을 곱씹어보니 학교 ‘양호실’ 수준이다. 그래도 임상경험이 풍부한 주치의 선생님의 의견을 경청하고자 값비싼 비급여 치료제 비용을 부담하고 있는 중이다.

“병원비를 지불했는데, 사실 의심스럽다”

내가 지불한 진료비가 아깝단 생각이 뇌리를 떠나지 않았다. 그래서 가입한 현대해상 ‘실손의료보험’ 심사담당자에게 접수했던 병원비 영수증을 되돌려 받을 수 있는지 물었다.

내가 지불한 병원 진료비가 아깝다는 생각이 뇌리를 떠나지 않았다. 이에 직접 심평원 '진료비 확인요청' 서비스를 신청해봤다.(베타뉴스DB) 

“진료비 확인요청서비스 신청하려고 하세요?”

기자의 요청에 현대해상 보험금 심사 담당자가 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 시행중인 ‘진료비확인요청’ 서비스를 신청할 계획인지 되물었다.

해당서비스는 부담이 큰 비급여 진료비 중 급여 대상 진료 항목들이 있었는지 심사 후 환불해 주는 서비스다. 병원들의 비급여 과잉진료를 정화해주는 유일무이(唯一無二)한 시스템인 것.

현대해상 심사담당자는 서비스 신청에 대해 위임을 해준다면, 심평원에 서류 접수를 비롯한 제반업무를 대리로 진행해주겠다고 말했다.

비단 현대해상만이 아니라 일부 생명·손해보험사들이 심평원이 진행하고 있는 ‘진료비 확인요청’ 서비스를 고객의 위임을 받아 신청하고 있다.

비급여 과잉 진료로 인해 고객이 납입한 보험료가 새지 않도록 하기 위한 방편의 일환이다.

@ 심평원, “진료비 확인요청” 서비스 보험사 위임 건 매년 증가세

24일 심평원이 제출한 자료에 따르면, 생명·손해보험사의 ‘진료비확인요청’서비스 위임 신청 건은 ▲2012년 1335건 ▲2013년 1512건 ▲2014년 1647건 ▲2015년 1922건 ▲지난해 1971건으로 해마다 증가하는 추세다.

위임 신청 건을 금액으로 환산하면 2012년 26억 4484만 5000원에서 해마다 20억여원씩 증가하여, 지난해만 51억 4060만원이라는 액수를 기록했다.

보험사 위임 신청금액은 지난해 51억 4060만원으로 집계됐다.(베타뉴스DB)

이후 심사를 거쳐 ‘정당처리’ 되거나 ‘중도취하’된 위임 건을 제외한 환불금액의 규모는 5억 원 안팎이다.

매년 진료비 확인요청서비스를 통해 환불된 비급여 진료비 총액은 20억원을 육박한다. 따라서 보험사의 위임신청 환불 규모는 지난해 기준 전체 규모의 약 16%에 달한다.

구체적으로 ▲2012년 5억 8329만 3000원 ▲2013년 3억 3815만 2000원 ▲2014년 2억 5577만 7000원 ▲2015년 3억 2900만 2000원 ▲지난해 3억 2727만 9000원으로 나타났다.

매년 진료비 확인요청서비스를 통해 환불된 비급여 진료비 총액은 20억원을 육박한다. 따라서 보험사의 위임신청 환불 규모는 지난해 기준 전체 규모의 약 16%에 달한다.(베타뉴스DB)

@ ‘문재인케어’ 의료쇼핑 부추길 가능성↑…미용목적의 비급여 진료는 남는다

문재인 정부가 내놓은 건강보험 보장성 강화 대책은 3800여개의 비급여 진료항목을 2022년까지 단계적으로 급여화하겠다는 것이다. 여기에 붙는 단서는 MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여 진료항목이다.

또 높은 가격에 비해 효과가 불분명하다고 평가되는 비급여 진료는 당장의 급여 전환이 없으며, 환자 본인부담률 ‘30~90%’ 사이에서 예비급여로 적용된다.

따라서 진료현장에서 당장 체감되는 현실적 변화는 없다. 하지만 장기적인 관점에서 급여 전환으로 의료비 부담이 적어진 국민들이 의료 쇼핑을 하는 현상이 벌어질 수 있다는 점에서 내실을 다질 필요성이 있다는 지적이 제기되고 있다.

기존에도 의료쇼핑을 즐기는 환자가 주치의와 협의 후 진료기록부를 조작하는 방식으로 미용 목적의 비급여 진료를 치료목적의 진료인 것처럼 조작하는 경우가 발생했는데, 이와 관련한 현실성 있는 대책이 우선이라는 것.

보험사의 경우 환자가 제시한 진단서, 진료기록부 등을 토대로 보험금 지급 심사를 하는데, 지급심사에 한계가 있어 이를 악용하는 사례다.

@ 실손보험 가격인하?…진료현장 밀착 관리감독이 먼저다

실손보험은 환자가 진료 후 낸 진료비 중 ‘급여대상’ 진료비와 ‘전액본인부담금’, 치료 목적의 ‘비급여’ 진료비를 보상해준다.

쉽게 말해서, 건강보험공단에서 부담하는 ‘공단부담액’을 제외한 치료목적의 진료비는 상품별 자기부담액을 공제한 후 전액 보상해주고 있다.

이 같은 상품의 구조적 한계가 비급여 과잉진료를 부추기고 있다는 지적도 꾸준히 제기되고 있다.

대한의사협회 한 관계자는 “비급여 과잉진료는 이를 부추긴 부실한 실손보험 상품 설계 및 판매에 있다”며 “일부 병원에서 일삼는 과잉진료를 전체 의료계의 탓으로 돌리는 것은 맞지 않다”고 말했다.

이 관계자는 이어 “정부의 건강보험 보장성 강화 대책으로 반사이익을 얻게 될 보험사들의 실손보험료 인하가 절실한 때이다”라고 지적했다.

보험업계에선 병원들이 무한경쟁 체제에 돌입하면서 실손보험 상품의 구조적 한계를 악용하는 도덕적해이가 더 큰 문제라고 되받아치고 있다.

업계 사정에 정통한 한 관계자는 “설령, 상품의 구조적 한계가 과잉진료를 일삼는 동기적 요인일지라도 이는 개선을 통해 바꿔 가면 될 일”이라며 “사실 치료에 꼭 필요한 비급여 진료인지 환자가 어떻게 판단하겠느냐”고 반문했다.

이 관계자는 이어 “결국 경쟁에 내몰린 병원들이 이를 악용하는 도덕적해이가 더 큰 문제이며, 혼란스러운 현실에서 보건당국의 밀착 관리감독이 절실히 필요한 시점”이라고 강조했다.

그는 또 “보험사에서 고객들에게 위임을 받아 심평원에서 진행하는 진료비 확인 요청제도를 신청하면, 병원에서 합의를 종용하는 경우가 있다”라며 “보험사에 청구한 보험금 역시도 신청을 취하하는 행태로 볼 때 병원들이 웃돈을 주고 입막음을 하려는 것이 아니겠느냐”라고 덧붙였다.

기자가 보건복지부 보험심사평가원에 제기한 '진료비 확인요청'은 의료기관이 행여 벌일 수 있는 과잉진료에 환자의 권리를 찾아주기 위한 체험 취재의 일환이다. 심평원의 심사 결과는 3주 뒤에 나올 예정이다. 

베타뉴스 전근홍 (jgh2174@betanews.net)
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